「訪問歯科には介護保険が使えるの？」「要介護認定がないと利用できない？」「デイサービスで介護保険の限度額をほとんど使っているけれど大丈夫？」

訪問歯科を検討するとき、保険に関する疑問は次々に生じます。しかも医療保険と介護保険という2つの制度が関係するため、調べれば調べるほど分かりにくくなりがちです。

先に結論を述べます。訪問歯科では、歯科治療や訪問診療そのものには医療保険が使われます。一方、療養上の管理・指導には、条件に応じて介護保険が使われます。どちらか一方を選ぶ制度ではありません。

そして、要介護認定がなくても、通院が困難であるなど訪問歯科の対象条件を満たせば、医療保険で診療を受けられます。介護保険の限度額を理由に、訪問歯科の利用を控える必要はありません。

この記事では、2つの保険の役割の違い、限度額との関係、訪問先による扱いの違い、費用の目安、相談方法までを整理します。

訪問歯科では医療保険と介護保険の両方が関係する

訪問歯科の費用は、「医療保険か介護保険か」の二者択一ではありません。提供される内容によって、使われる保険が分かれます。

内容	主に使われる保険	費用の例
歯科医師が訪問して診療	医療保険	歯科訪問診療料
虫歯・歯周病・入れ歯などの治療	医療保険	各治療の診療報酬
療養上の管理・指導	介護保険	居宅療養管理指導
歯科衛生士等による口腔ケアの指導	条件・訪問先により異なる	居宅療養管理指導等

同じ1回の訪問でも、治療は医療保険、管理・指導は介護保険というように、内容に応じて分かれることがあります。

▼訪問・歯科治療には医療保険が使われる

次の費用には、原則として医療保険が使われます。

• ✓歯科医師が自宅や施設などを訪問して診療する費用
• ✓虫歯の治療
• ✓歯周病の治療
• ✓入れ歯の作製、修理、調整
• ✓抜歯などの処置
• ✓レントゲン撮影などの検査

つまり、歯を治すこと自体は医療保険の対象です。「訪問歯科は介護保険のサービス」という理解は正確ではありません。

歯科訪問診療料など医療保険側の点数については、往診と訪問診療の違いを解説した記事で詳しく整理しています。

▼療養上の管理・指導には介護保険が使われる場合がある

要介護・要支援認定を受けている方については、歯科医師や歯科衛生士等が行う療養上の管理・指導に介護保険が使われる場合があります。この仕組みを居宅療養管理指導といいます。

居宅療養管理指導で行われるのは、主に次の内容です。

• ✓歯科医学的な管理と指導
• ✓ご家族や介護者の方への助言
• ✓ケアマネジャーへの必要な情報提供
• ✓口腔ケアに関する実地指導

注意していただきたいのは、「要介護認定を受けると訪問歯科のすべてが介護保険になる」わけではないことです。治療は医療保険、管理・指導は介護保険。この役割分担は、要介護認定を受けていても変わりません。

要介護認定がなくても訪問歯科は受けられる

訪問歯科の利用可否は、要介護認定の有無だけで決まるものではありません。

訪問歯科の対象となる基本条件は、病気やけがなどによって歯科医院への通院が困難であることです。

そのため、次のような場合でも、対象条件を満たせば医療保険による訪問歯科診療を受けられる可能性があります。

• ✓要介護認定を受けていない
• ✓介護サービスを利用していない
• ✓介護認定を申請していない

関西訪問歯科センターでも、要介護認定を受けていない方への訪問診療に対応しています。「先に介護認定を取ってから」と待つ必要はありません。

一方、介護保険による居宅療養管理指導は、要介護・要支援認定など所定の条件を満たす場合に適用されます。認定がない場合、この部分は介護保険では算定されず、医療保険の管理・指導として算定される場合があります。

最終的に訪問歯科の対象となるかどうかは、患者さんの状態を踏まえて歯科医師が個別に判断します。

居宅療養管理指導は介護保険の限度額とは別枠

ここが、この記事で最も重要な点です。

居宅療養管理指導は、区分支給限度基準額の対象外です。言い換えると、デイサービスや訪問介護などで使っている介護保険の限度額とは別枠で利用できます。

たとえば、次のようなサービスで介護保険の利用額が限度額近くまで積み上がっているとします。

• ✓デイサービス
• ✓訪問介護
• ✓福祉用具貸与
• ✓ショートステイ

この状態でも、居宅療養管理指導は同じ限度額の枠を消費しません。つまり、「限度額がいっぱいだから訪問歯科は使えない」ということにはなりません。

ただし、居宅療養管理指導そのものの自己負担がなくなるわけではありません。限度額の枠は使わないものの、自己負担割合に応じた費用は発生します。

居宅療養管理指導は、訪問介護やデイサービスなどで利用する区分支給限度基準額とは別枠です。介護サービスの利用量が多くて歯科を後回しにされている方も、まずはお口の状態と訪問先をお伝えのうえご相談ください。

訪問先によって介護保険の扱いは変わる

居宅療養管理指導は、どこへ訪問する場合でも同じように算定されるわけではありません。患者さんが生活している場所の種類によって、取り扱いが異なります。

訪問先	居宅療養管理指導の扱い
自宅	対象となる場合がある
有料老人ホーム	対象となる場合がある
サービス付き高齢者向け住宅	対象となる場合がある
グループホーム	対象となる場合がある
特別養護老人ホーム	取り扱いが異なる
介護老人保健施設	取り扱いが異なる
病院	取り扱いが異なる
デイサービス等	原則として、訪問歯科診療そのものが対象外となります

▼自宅・有料老人ホームなどの場合

自宅、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、グループホームなどでは、条件を満たす場合に居宅療養管理指導が介護保険で算定されます。

ただし、介護認定の有無や患者さんの状態、施設の体制によって取り扱いは変わります。実際の扱いは訪問先ごとに異なるため、個別に確認が必要です。

▼特養・老健・病院などの場合

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、病院などでは、自宅等と同じ形で居宅療養管理指導が算定されるわけではありません。

これらの施設には、施設側の医療・介護体制が組み込まれているためです。歯科診療や管理・指導については、医療保険上の別の項目が関係する場合があります。

ここで注意したいのは、「介護保険部分が発生しないから必ず安い」という単純な話ではないことです。施設の種類、患者さんの状態、実際の診療内容によって総額は変わります。

施設に入居されている場合は、まず施設職員や担当者へ相談する方法もあります。施設と契約している歯科医院がすでにあるケースも少なくありません。

訪問歯科で介護保険を使う場合の費用

介護保険で算定される居宅療養管理指導は、「点数」ではなく「単位」で計算されます。これは医療保険との大きな違いです。

• ✓医療保険：点数で計算し、原則1点＝10円
• ✓介護保険：単位で計算し、1単位あたりの金額は地域区分などによって異なる

同じ「1単位」でも、都市部と地方では金額が変わります。そのため、介護保険側の費用は「おおよその目安」としてしか示せません。

▼歯科医師による居宅療養管理指導の単位数

単一建物居住者	単位数	算定上限
1人	517単位／回	月2回まで
2〜9人	487単位／回	月2回まで
10人以上	441単位／回	月2回まで

自己負担が1割の場合、1回あたりはおおむね500円前後が目安です。ただし、地域区分によって金額は異なり、実際の費用は訪問内容によっても変わります。

▼歯科衛生士等による居宅療養管理指導の単位数

単一建物居住者	単位数	算定上限
1人	362単位／回	原則月4回まで
2〜9人	326単位／回	原則月4回まで
10人以上	295単位／回	原則月4回まで

なお、がん末期の利用者の方については、歯科衛生士等による居宅療養管理指導を月6回まで算定できる例外があります。

これらの単位数は、令和6年度介護報酬改定後の現行の値です。

費用について確認するときは、次の点をあわせて押さえておいてください。

• ✓医療保険の「点数」と介護保険の「単位」は別の仕組み
• ✓介護保険の自己負担割合は原則1割だが、所得等により2割・3割の場合がある
• ✓1単位あたりの金額は地域区分等によって異なる
• ✓実際の自己負担額は患者さんごとに異なる

関西訪問歯科センターでは、自己負担1割の場合、1回あたりおおむね3,000円から5,000円程度が目安です。入れ歯が完成する回など、費用が大きくなる回では5,000円から7,000円程度になります。交通費・出張費はいただいていません。

お口の状態、訪問先、負担割合によって費用は変わります。事前に状況を伺ったうえで、より具体的な目安をご案内します。

訪問歯科を利用するときケアマネジャーへの相談は必要？

訪問歯科を利用する際、必ずケアマネジャーを通さなければならないという決まりはありません。

ただし、介護サービスを利用中の場合は、ケアマネジャーへ情報を共有しておくことで、医療と介護の連携がしやすくなります。食事の形態や口腔ケアの方法は、日々の介護に直結する情報でもあるためです。

▼ケアマネジャーを通して相談する方法

現在介護サービスを利用している場合は、次の窓口に相談する方法があります。

• ✓ケアマネジャー
• ✓地域包括支援センター
• ✓施設職員
• ✓主治医

居宅療養管理指導では、歯科医師からケアマネジャーへ必要な情報提供を行う仕組みが制度上組み込まれています。口腔内の状態や食事上の注意点が、ケアプランの検討材料として共有される形です。

▼歯科医院へ直接相談する方法

訪問歯科を行っている歯科医院へ、直接問い合わせることもできます。

関西訪問歯科センターでは、患者さんやご家族からの直接のご相談を受け付けています。受付後、当センターから担当のケアマネジャーへ連絡しますので、ご家族が両者の間で調整する必要はありません。

問い合わせの際は、次の内容をお伝えください。

• ✓患者さんの住所、訪問先
• ✓要介護・要支援認定の有無
• ✓現在困っている歯や口の症状
• ✓通院が難しい理由
• ✓利用している施設や介護サービス
• ✓担当ケアマネジャーの有無

なお、保険医療機関には、一定の場合に、介護保険の指定居宅療養管理指導事業所として指定を受けたものとみなされる「みなし指定」という仕組みがあります。これは医療機関側の手続きを簡素化するものですが、患者さん側の手続きが不要になるわけではありません。介護保険証の確認や利用開始時の説明など、必要な手続きはあります。

訪問歯科と介護保険についてよくある質問

Q.訪問歯科は介護保険の限度額を使いますか？

A.使いません。居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外です。デイサービスや訪問介護などで利用する限度額とは別枠で利用できます。ただし、居宅療養管理指導自体の自己負担は発生します。

Q.要介護認定がなくても訪問歯科を受けられますか？

A.受けられる可能性があります。要介護認定がなくても、病気やけがなどによって通院が困難で訪問歯科の対象となる場合は、医療保険で診療を受けられます。訪問歯科のために先に介護認定を取得する必要はありません。

Q.要支援でも介護保険は使えますか？

A.要支援1・2の方については、介護予防居宅療養管理指導という仕組みがあります。具体的な適用については、状態や訪問先によって異なるため個別の確認が必要です。

Q.居宅療養管理指導は月に何回まで受けられますか？

A.歯科医師による居宅療養管理指導は月2回まで、歯科衛生士等による居宅療養管理指導は原則月4回までです。がん末期の利用者の方については、歯科衛生士等が月6回まで算定できる例外があります。

Q.特別養護老人ホームでも居宅療養管理指導を利用できますか？

A.特別養護老人ホームでは、自宅や有料老人ホーム等と同じ居宅療養管理指導の扱いにはなりません。歯科診療や管理・指導については医療保険上の項目が関係する場合があります。具体的な費用や保険の取り扱いは、施設または歯科医院へご確認ください。

Q.ケアマネジャーを通さず訪問歯科に依頼できますか？

A.できます。関西訪問歯科センターでは、患者さんやご家族からの直接のご相談を受け付けており、受付後に当センターからケアマネジャーへ連絡します。介護サービスを利用中の場合も、ご家族が先に調整する必要はありません。

まとめ

訪問歯科と介護保険の関係を整理します。

• ✓訪問歯科では、医療保険と介護保険の両方が関係する場合がある
• ✓訪問診療や歯科治療は医療保険、療養上の管理・指導は条件に応じて介護保険が使われる
• ✓要介護認定がなくても、対象条件を満たせば医療保険で受診できる可能性がある
• ✓居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外で、他の介護サービスの限度額を圧迫しない
• ✓訪問先によって居宅療養管理指導の取り扱いは異なる
• ✓歯科医師による居宅療養管理指導は月2回まで、歯科衛生士等は原則月4回まで
• ✓医療保険の「点数」と介護保険の「単位」は別の仕組み
• ✓ケアマネジャーを通さず、歯科医院へ直接相談することもできる

保険の仕組みが分からないために歯科への相談をためらってしまうのは、最も避けたい事態です。制度の整理は歯科医院側で行いますので、まずは現在の状態をお伝えください。

関西訪問歯科センターでは、大阪府・兵庫県・奈良県の広い範囲で訪問診療を行っています。対応エリアをご確認のうえ、お電話またはお問い合わせフォームからご相談ください。