担当している利用者の口腔状態が気になり、食事量が落ちてきた。入れ歯が合っていないようだが、通院はもう難しい。そのような場合の選択肢の一つが、歯科の居宅療養管理指導です。

歯科の居宅療養管理指導は、要介護・要支援の方の居宅を訪問し、介護保険で行うサービスです。歯科医師による歯科医学的な管理・指導や、歯科衛生士等による口腔ケア等の実地指導を行います。

実務上のポイントは2つあります。1つは、居宅療養管理指導が区分支給限度基準額の対象外であることです。もう1つは、歯科医師と歯科衛生士等では、算定できる回数の上限や要件が異なることです。

この記事では、対象者、算定できる訪問先、回数、単位数、自己負担額、ケアプラン・給付管理との関係、ケアマネジャーへの情報提供までを実務レベルで整理します。

歯科の居宅療養管理指導とは

歯科の居宅療養管理指導は、職種によって提供する内容が異なります。まずここを分けて把握しておくと、利用者への説明がしやすくなります。

職種	主な内容
歯科医師	歯科医学的な管理、療養上の指導・助言、ケアマネジャーへの必要な情報提供
歯科衛生士等	口腔ケア、義歯の管理、摂食・嚥下等に関する実地指導、本人・家族等への助言

▼歯科医師が行う歯科医学的管理・指導

歯科医師が利用者の居宅を訪問し、継続的な歯科医学的管理に基づいて療養上必要な指導・助言を行います。

主な内容は次のとおりです。

• ✓口腔内の状態の把握
• ✓歯科医学的な管理
• ✓利用者やご家族への指導や助言
• ✓介護サービス利用上の留意点に関する情報提供
• ✓ケアマネジャーへの必要な情報提供

治療そのものは医療保険の歯科訪問診療として行われ、それに伴う管理・指導の部分が介護保険の居宅療養管理指導として算定される、という関係です。

▼歯科衛生士等が行う口腔ケア等の実地指導

歯科衛生士等は、歯科医師の指示等に基づいて利用者を訪問し、口腔ケア等の実地指導を行います。

• ✓口腔内の清掃
• ✓ブラッシング指導
• ✓義歯の清掃と管理
• ✓ご家族や介護者の方への口腔ケア指導
• ✓摂食・嚥下に関する助言

歯科衛生士等による居宅療養管理指導は、歯科医師によるものと比べて、内容だけでなく回数の上限や算定要件も異なります。ここを混同すると、月あたりの利用回数の見込みがずれるため注意してください。

居宅療養管理指導の対象者と訪問できる場所

▼要介護・要支援の方が対象

介護保険による居宅療養管理指導の対象は、要介護1から5、要支援1・2の方です。

要支援の方については、介護予防居宅療養管理指導として扱われます。

なお、介護予防・日常生活支援総合事業の「事業対象者」は、介護予防居宅療養管理指導の対象にはなりません。この点は見落とされやすいため、事前に確認しておくことを推奨します。

▼算定できる居宅・算定できない施設

居宅療養管理指導は、訪問先によって算定の可否が変わります。

訪問先	居宅療養管理指導
自宅	対象
有料老人ホーム	対象となる場合がある
サービス付き高齢者向け住宅	対象となる場合がある
グループホーム	対象となる場合がある
軽費老人ホーム・養護老人ホーム	対象となる場合がある
病院	対象外
特別養護老人ホーム	対象外
介護老人保健施設	対象外

病院、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などは、居宅療養管理指導の対象となる「居宅」には該当しません。

ただし、これらの施設でも歯科が関与できないという意味ではありません。歯科診療そのものは医療保険で行われます。また、管理・指導についても、必要に応じて医療保険上の項目が関係します。利用者への説明の際は、「介護保険は使えないが歯科の関与はできる」と整理して伝えると誤解が生じにくくなります。

居宅療養管理指導は月に何回まで？

職種ごとに算定回数の上限が異なります。

職種	原則の算定上限
歯科医師	月2回まで
歯科衛生士等	原則月4回まで
歯科衛生士等（がん末期の利用者）	月6回まで

▼歯科医師は月2回まで

歯科医師による居宅療養管理指導は、月2回まで算定できます。

注意点として、歯科衛生士等の実施要件である「1回20分以上」の時間要件は、歯科医師には一律に当てはまりません。職種によって算定要件が異なるためです。

▼歯科衛生士等は原則月4回まで

歯科衛生士等による居宅療養管理指導は、原則として月4回まで算定できます。

歯科医師が月2回、歯科衛生士等が月4回の場合、口腔の状態が不安定な時期には、歯科関連の訪問が月6回入る計算になります。訪問スケジュールを作成する際の目安としてください。

▼がん末期の利用者は歯科衛生士等が月6回まで

令和6年度介護報酬改定により、がん末期の利用者については、歯科衛生士等による居宅療養管理指導を月6回まで算定できることとされています。

「緩和ケアを受けている方すべて」が対象になるわけではありません。制度上の対象に沿って判断してください。

歯科衛生士等による居宅療養管理指導の実施要件

▼1対1で20分以上の実地指導を行う

歯科衛生士等による居宅療養管理指導では、利用者に対して1対1で20分以上の実地指導を行うことが要件です。

この指導時間には、準備に要した時間や、利用者の移動に要した時間は含めません。実際に指導を行っている時間で判断します。

▼歯科医師の指示・管理指導計画に基づいて実施する

歯科衛生士等は、次の内容を踏まえて実施します。

• ✓歯科医師からの指示
• ✓管理指導計画に係る助言
• ✓利用者の口腔状態

実施後の手順も確認してください。

• ✓実施後に歯科医師へ報告する
• ✓実地指導の記録を作成する
• ✓必要な記録や計画を保存する

歯科衛生士等が単独で訪問すること自体は可能です。ただし、歯科医師の関与から切り離された独立のサービスではない点が重要です。

居宅療養管理指導の単位数と自己負担額

単位数は、令和6年度介護報酬改定後の現行の値です。

▼歯科医師の単位数

単一建物居住者	単位数	1割負担の単純換算例
1人	517単位	約517円
2〜9人	487単位	約487円
10人以上	441単位	約441円

算定上限は月2回までです。

▼歯科衛生士等の単位数

単一建物居住者	単位数	1割負担の単純換算例
1人	362単位	約362円
2〜9人	326単位	約326円
10人以上	295単位	約295円

算定上限は原則月4回まで、がん末期の利用者については月6回までです。

▼1割負担の場合の月額目安

単一建物居住者1人の場合で、歯科医師517単位を月2回、歯科衛生士等362単位を月4回すべて利用したと仮定します。

基本報酬のみを、1単位10円として単純計算すると、1割負担相当で月2,482円程度です。

がん末期の利用者で歯科衛生士等を月6回利用する場合は、同じ条件で月3,206円程度となります。

ただし、次の要素によって金額は変わります。

• ✓地域区分
• ✓自己負担割合
• ✓実際の利用回数
• ✓各種加算

そのため、この金額は「月額の上限」ではなく「目安」として扱ってください。利用者への説明時も、同様に幅を持たせた伝え方が安全です。

なお、これは介護保険側の費用のみの計算です。医療保険による歯科訪問診療や治療の費用は別途発生します。

居宅療養管理指導とケアプラン・給付管理の関係

実務上、特に確認が必要なのはこの点です。

▼区分支給限度基準額の対象外

居宅療養管理指導は、区分支給限度基準額の対象外です。

そのため、訪問介護や通所介護などの利用量が多く、限度額に余裕がない利用者であっても、居宅療養管理指導によって同じ支給限度額を消費することはありません。

限度額を理由に歯科の関与を見送る必要はない、という点は、利用者やご家族への説明でも確認しておきたいポイントです。

給付管理上の扱いについても他の居宅サービスとは異なりますので、必要に応じて保険者の運用を確認してください。

▼ケアマネジャーへの情報提供

歯科医師による居宅療養管理指導では、居宅サービス計画の作成等に必要な情報をケアマネジャーへ提供することが制度上求められています。

情報提供の方法としては、次のものがあります。

• ✓サービス担当者会議への参加
• ✓文書による情報提供
• ✓その他適切な方法

「情報提供を行わずに算定してよい」というものではありません。歯科医院を選ぶ際は、情報提供が実際にどのような形と頻度で行われるかを確認しておくと、連携の計画を立てやすくなります。

▼ケアプラン上の取り扱いは保険者の運用も確認

居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外であり、給付管理上も他の居宅サービスとは扱いが異なります。

一方で、居宅サービス計画書への具体的な記載方法や運用については、保険者や事業所のルールによって確認が必要な場合があります。

「ケアプランに絶対に記載不要」と断定はできません。給付管理の対象外であることを踏まえつつ、具体的な計画上の取り扱いは保険者の指導・運用を確認してください。

居宅療養管理指導の算定・運営上の要件

▼ケアマネジャーへの情報提供方法

歯科医師による居宅療養管理指導では、ケアマネジャーへの必要な情報提供が重要な要件になります。提供される情報の例は次のとおりです。

• ✓口腔内の状態
• ✓歯科治療上の留意事項
• ✓食事や口腔ケア上の注意点
• ✓介護サービス利用時に配慮すべき事項

食事形態の変更が必要かどうか、義歯の着脱を誰がどう行うか、といった情報はケアプランに直結します。担当者会議の前に共有できるよう、歯科医院側と情報提供のタイミングをすり合わせておくと運用が安定します。

▼歯科衛生士等の指導計画・記録

歯科衛生士等による居宅療養管理指導では、歯科医師の指示等に基づいて実施したうえで、次の事務を適切に行う必要があります。

• ✓管理指導計画の作成
• ✓実地指導の記録
• ✓歯科医師への報告

▼利用開始時の重要事項の説明

居宅療養管理指導は介護保険サービスであるため、指定居宅サービス事業者として、利用開始時にサービス内容や提供体制などの重要事項を説明する必要があります。

これは運営基準上の取り扱いです。重要事項説明書への署名が診療報酬上の直接的な算定要件、という意味ではありません。

訪問歯科を依頼する際に確認したい連携体制

利用者に訪問歯科を提案する際、どの歯科医院に依頼するかで、その後の連携のしやすさは大きく変わります。次の点を確認しておくと判断の助けになります。

• ✓ケアマネジャーへの情報提供方法と頻度が明確か
• ✓利用開始時の重要事項説明が適切に行われているか
• ✓サービス担当者会議への参加や連携が可能か
• ✓歯科衛生士等による継続訪問の体制があるか
• ✓対応エリアが利用者の居宅をカバーしているか
• ✓医療保険と介護保険の双方について請求内容を説明できるか
• ✓急なトラブルへの対応方針が明確か

関西訪問歯科センターでは、大阪府・兵庫県・奈良県の広い範囲で訪問診療を行っています。歯の痛みや入れ歯の破損など急なトラブルについては、可能な限り当日、または翌日中に対応しています。

また、患者さんやご家族からのご相談も直接受け付けています。受付後は、当センターから担当のケアマネジャーへ連絡します。ご家族からの相談が先に入った場合も、連絡が途切れることはありません。

利用者の訪問歯科導入や連携方法についてご相談いただけます。対応エリアの確認を含め、お問い合わせください。

歯科の居宅療養管理指導についてよくある質問

Q.居宅療養管理指導は支給限度額に含まれますか？

A.含まれません。居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外です。他の居宅サービスと同じ支給限度額を消費するものではありません。

Q.ケアプランに記載する必要がありますか？

A.居宅療養管理指導は給付管理上、他の居宅サービスとは扱いが異なります。ただし、居宅サービス計画書への具体的な記載方法については、保険者や事業所の運用によって異なる場合があります。「絶対に記載不要」とは言い切れませんので、保険者の指導内容をご確認ください。

Q.歯科医師と歯科衛生士はそれぞれ月何回までですか？

A.歯科医師は月2回まで、歯科衛生士等は原則月4回までです。がん末期の利用者については、歯科衛生士等が月6回まで算定できます。

Q.特養でも居宅療養管理指導を算定できますか？

A.特別養護老人ホームは居宅療養管理指導の対象となる「居宅」には該当せず、原則として算定されません。必要な歯科診療や管理については、医療保険上の制度が関係する場合があります。

Q.要支援でも利用できますか？

A.要支援1・2の方は、介護予防居宅療養管理指導の対象となります。なお、介護予防・日常生活支援総合事業の事業対象者は対象外です。

Q.歯科衛生士だけで訪問することはできますか？

A.歯科医師の指示や管理指導計画等に基づいて、歯科衛生士等が単独で訪問し実地指導を行うことは可能です。ただし、歯科医師の訪問や関与なしに完全に独立して実施するサービスではありません。

まとめ

歯科の居宅療養管理指導について、実務上の要点を整理します。

• ✓歯科医師による歯科医学的管理・指導と、歯科衛生士等による口腔ケア等の実地指導に分かれる
• ✓対象は要介護1〜5、要支援1〜2の方
• ✓病院・特養・老健などは居宅療養管理指導の対象となる「居宅」には該当しない
• ✓歯科医師は月2回、歯科衛生士等は原則月4回まで
• ✓がん末期の利用者については歯科衛生士等が月6回まで
• ✓歯科衛生士等の実地指導には、1対1で20分以上などの要件がある
• ✓居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外
• ✓歯科医師からケアマネジャーへの情報提供が重要な制度要件となる
• ✓ケアプラン上の具体的な取り扱いは、保険者の指導・運用も確認する必要がある
• ✓依頼先を選ぶ際は、情報提供体制と継続訪問体制まで確認すると連携しやすい

口腔の状態は、食事量、栄養状態、誤嚥のリスクなど、ケアプラン全体に影響します。限度額を消費しないサービスである点も含め、早い段階で選択肢に入れておく価値があります。

関西訪問歯科センターでは、介護事業所やケアマネジャーの皆さまからのご相談を受け付けています。担当されている利用者が対応エリア内かどうかの確認も含め、お電話またはお問い合わせフォームからご連絡ください。